Profilaktyka - niezwykle skuteczna metoda walki z rakiem PDF Drukuj Email

 Wykład inauguracyjny pt. Realizacja Narodowego programu zwalczania chorób nowotworowych w latach 2005-2010 wygłosił wiceminister zdrowia Marek Haber. I tak z ogólnopolskich danych wynika, że zgłaszalność na skryningi mammograficzny i cytologiczny wynosi odpowiednio 40 i 27 proc. Niestety, odsetek ten jest zdecydowanie za niski, dlatego należy szukać sposobów, które zachęcą i zmobilizują kobiety do badań przesiewowych, zwłaszcza w kierunku wczesnego wykrywania raka szyjki macicy, w których uczestnictwo Polek w wieku 25-59 lat jest szczególnie niskie. Ministerstwo czyni więc starania, aby od 2012 pobrania wymazu dokonać mogła także przeszkolona pielęgniarka środowiskowa lub położna. Wykonanie tego badania u kobiety przez kobietę (a pielęgniarki i położne to głównie kobiety) ma niebagatelne znaczenie psychologiczne, gdyż nie brakuje pań, których badanie ginekologiczne wykonane przez ginekologa- mężczyznę ciągle jeszcze mocno krępuje. 
       Duży nacisk kładzie się na wspieranie radioterapii, mówił wiceminister. Nowoczesne urządzenia do diagnostyki winny być dostępne w większym niż dotychczas zakresie. Idzie nie tylko o nowoczesny sprzęt do badań przesiewowych (cyfrowe mammografy), ale także do rezonansu magnetycznego i tomografii pozytonowej.
      Niebagatelne znaczenie ma edukacja zdrowotna, także w odniesieniu do pracowników ochrony zdrowia. Jednodniowe przeszkolenie lekarzy rodzinnych i POZ z tzw. minimum onkologicznego – to podstawa. Nie mniej ważna jest też wiedza na temat opieki nad pacjentami po leczeniu onkologicznym, a także modyfikacja nauczania podstaw onkologii na uczelniach medycznych.
      Warto też przypomnieć, że onkologia, jeśli idzie o zatrudnienie lekarzy, to priorytetowa dziedzina medycyny. Lekarz rezydent zatrudniony w placówce onkologicznej otrzymuje w pierwszych 2 latach wynagrodzenie o 13,6 proc. wyższe. Wyższe o 12,5 proc. jest także zasadnicze wynagrodzenie.
      Wykład Populacyjne programy profilaktyki i wczesnego wykrywania raka piersi i raka szyjki macicy, wygłosił dr n. med. Jerzy Giermek, od ub.r. kierujący Centralnym Ośrodkiem Koordynującym Populacyjne Programy Wczesnego Wykrywania Raka Piersi oraz Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy. Prelegent omówił 5-letnią historię obu skryningów, podkreślając fakt, iż dzięki kontrolom aparatów mammograficznych wyeliminowano ze skryningów świadczeniodawców, nie dysponujących sprzętem, spełniającym najwyższe kryteria jakości. Aktualnie w Polsce mammografię skryningową w etapie podstawowym wykonuje 386 ośrodków, a w etapie pogłębionym – 144. Dzięki skryningowi wykrywa się coraz więcej raków piersi w niższych etapach zaawansowania. Niestety, ciągle jeszcze w Polsce odsetek wcześnie wykrytych raków piersi jest dużo niższy niż w większości krajów Europy. To w oczywisty sposób przekłada się na wskaźnik zgonów z tego powodu (niestety, należy on do najwyższych w Europie – przyp. KR). Wynika to wyłącznie ze zbyt późnego zgłaszania się kobiet do lekarza, bo jeśli idzie o wykrywanie i leczenie raka piersi w tym samym stadium – Polska nie ma się czego wstydzić.
       Niezwykle ważne dla promocji skryningów mammograficznego i cytologicznego jest włączenie się do działań samorządów lokalnych. Bez tego niezwykle trudno będzie przekonać kobiety do badań profilaktycznych i osiągnąć wymagane wskaźniki zgłoszeń, przekładające się na znaczące obniżenie wskaźnika umieralności – mówił dr Giermek. Podkreślił też, jak ważna dla wzrostu zgłaszalności na oba skryningi jest działalność mammobusów i cytomammobusów. W regionach, gdzie mają one dowolność tras liczba badań jest wyższa. Warto, aby oddziały NFZ kontraktujące te usługi, miały ten fakt na uwadze…
        Jeśli idzie o badania cytologiczne to w etapie podstawowym wykonuje je w Polsce 2436 placówek, diagnostycznym – 88, a pogłębionym – 84. Niska frekwencja w skryningu cytologicznym (w 2011 – 25 proc. wykonania, w 2010 - 27%) to nie tylko słabe zainteresowanie Polek tym, skądinąd ginekologicznym badaniem, ale także wynik słabszego zainteresowanie promowaniem skryningu cytologicznego przez samych ginekologów. Trudno się temu dziwić, skoro NFZ inaczej wycenia procedury etapu pogłębionego w skryningu a inaczej w jednorodnych grupach pacjentów. W cytologii skryningowej lekarz otrzymuje 30 zł, a w JGP – 130 zł. 
        Podobnie jak wiceminister Haber  dr Giermek zwrócił uwagę, jak bardzo istotną kwestią jest umożliwienie odpowiednio przeszkolonym położnym samodzielnego pobierania materiału do cytologii, gdyż nadal wiele kobiet krępuje się badaniem z udziałem ginekologa-mężczyzny. Ponadto są w Polsce powiaty, w których nie ma ani jednego świadczeniodawcy z podpisanym kontraktem z NFZ na skryning cytologiczny…
         Każdego roku 1800 Polek umiera na raka szyjki macicy. Powód – mocno zaawansowane raki, bo kobiety się nie badają. Na szczęście dzięki skryningowi wykrywa się coraz więcej raków szyjki w stadium przedinwazyjnym, ale problem w tym, że bada się tylko jedna czwarta kobiet.  Jeśli trzy czwarte się nie bada – wniosek nasuwa się sam… Opolszczyzna z wynikiem 26,8% zajmuje drugie miejsce w kraju, po województwie podlaskim.
         Niezwykle ciekawy  wykład „ Perspektywa i strategia profilaktyki raka szyjki macicy” został wygłoszony przez  dr hab. med. Łukasza Wicherka z Collegium Medicum Uniwersytetu Mikołaja Kopernika. Potwierdził on tę znaną niestety prawdę, że w Polsce aż 40 proc. rozpoznań raków szyjki macicy to raki na poziomie nieoperacyjnym, czyli kiedy szansa na wyleczenie pacjentki jest praktycznie zerowa. Rak szyjki macicy zaczyna się od dysplazji komórek. Komórka dysplastyczna to już komórka o fenotypie nowotworowym. Zaledwie 2 milimetry decydują o tym, czy kobieta przeżyje czy umrze, albowiem zmiany dysplastyczne na obszarze do 5 mm powierzchni dają dużą szansę na przywrócenie kobiecie zdrowia. Ale jeśli zmiana ma wielkość 5-7 mm – szanse na wyleczenie są znikome.
        I dlatego rola skryningu cytologicznego jest nie do przecenienia, a korzystne zmiany wskaźników zachorowalności i śmiertelności w krajach, które wiele lat temu wprowadziły skryning, pokazują to jednoznacznie. M.in. z danych szwedzkich za lata 1967-1990 wynika, że wskaźnik zachorowalności zmalał z 20 (na100 tys. kobiet) w 1965 do 7/100 tys. w 1990 roku, przy czym liczba kobiet uczestniczących w programie wzrosła w tym okresie z 40 do 90%. Równie wymowne są dana brytyjskie za lata 1989-2008, z których wynika, że współczynnik śmiertelności z 7,4/100 tys. w 1989 zmalał do 2,4/100 tys. w 2008 r. przy wzroście liczby kobiet w programie z 10% do 78% w 2008 r.
Warto porównać inne liczby. I tak w 2008 r. najwyższy wskaźnik śmiertelności na raka szyjki macicy odnotowano w Brazylii - 10,9%, najmniejszy w Arabii Saudyjskiej - 0,8%.  W innych krajach Europy wskaźnik ten przedstawia się następująco: Finlandia, Szwajcaria – 0,9%, Grecja, Holandia Włochy -1,5%, Islandia -1,6%, Francja, Szwecja -1,8%, Luksemburg, Hiszpania – 1,9%. Niestety, Polska ze swoim wynikiem 6,2%  nie ma się czym chwalić, podobnie jak Węgry, gdzie wskaźnik ten wynosi 5,8%.
       Również bardzo daleko nam do oczekiwanego poziomu europejskiego, jeśli idzie o zachorowalność na raka szyjki macicy. W 2008 wyniosła ona w Polsce 11,3% , podczas gdy w Finlandii 3,7%, Grecji 3,8%, Szwajcarii 4%, Holandii 5,4%, Islandii, Włoszech, Luksemburgu, Hiszpanii 6,3%, w Niemczech 6,9% we Francji 7%, Irlandii 10,9%, Danii 11%. Gorsze wyniki ma jednak Portugalia 12,2%, Czechy 13,8%, Węgry 16,6%. Jeśli idzie o świat, to największa zachorowalność jest w Brazylii, najmniejsza – również w Arabii Saudyjskiej.
        Jednak wysoka zachorowalność wcale nie musi przekładać się na wysoką umieralność. Przykład Danii, gdzie wskaźnik umieralności wynosi 2,5% a zachorowalności 11%  pokazuje, że nawet przy wysokiej zachorowalności można zapanować nad śmiertelnością. Warunek jest jeden - diagnoza musi nastąpić odpowiednio szybko i szybko musi zostać wdrożone leczenie.
Na przykładzie wyników szwedzkich widać bardzo wyraźnie wpływ profilaktyki na umieralność i wczesne wykrywania raka szyjki macicy. Otóż w latach 1944-1957, a  więc przed okresem profilaktyki, przypadki wczesnego raka szyjki macicy stanowiły tam ok. 17%, natomiast w latach 1990-2004 odsetek ten wynosił 55%. Zmniejszyła się też zachorowalność z 1,4% do 0,9%. Zwiększył się natomiast wiek chorych na raka szyjki macicy powyżej 70. roku życia z 5,4% do 27,3%.
Okazuje się też, że związek między rakiem szyjki a wirusem HPV jest co najmniej 10 razy silniejszy niż związek palenia papierosów z zachorowaniem na raka płuc. Należy wiedzieć, że aż 15 typów wirusa HPV ma właściwości onkogenne; ich materiał genetyczny wykrywany jest w ponad 99% komórek raka szyjki macicy. Szczepienie przeciw HPV typu16 i 18 jest jak na razie jedynym elementem profilaktyki pierwotnej. Z danych światowych wynika, że wirus HPV16 odpowiada za 46-63% wypadków zachorowania na raka, HPV18 – za 10-14%, HPV45 – za 2-8%, HPV31 – 2-7%, HPV 33 – 3-5%.
         Na zakończenie prelegent dał przestrogę kobietom, chcącym zmienić stan cywilny. Otóż  powinny się one mocno zastanowić się nad małżeństwem z wdowcem, który… pochował żonę na raka szyjki macicy. Dlaczego? Otóż to właśnie mężczyźni zarażają kobiety wirusem HPV. A skąd ten wirus u nich? Od innych kobiet...
***
         Na konferencji wygłoszono ponad 40 prelekcji, zblokowanych w dwóch sesjach tematycznych i dwóch panelach dyskusyjnych: raka piersi i raka szyjki macicy. W pierwszym omawiano m.in. przebieg i wyniki skryningu raka piersi, diagnostykę i leczenie zmian, wykrytych w piersiach w badaniach profilaktycznych, zastanawiano się  nad skryningiem, jako najefektywniejszym sposobem poprawy wyników leczenia raka piersi. W drugim skupiono się na takich tematach jak: diagnostyka nieprawidłowości w badaniach cytologicznych, epidemiologia i diagnostyka zakażeń wirusem HPV, profilaktyka raka szyjki macicy a operacje radykalne.
         Delegacja opolska uczestniczyła w tym pierwszym, na którym m.in. omówione zostały takie zagadnienia, jak: problematyka kosztu przedłużenia roku życia u pacjentek z rakiem piersi wykrytym w badaniach przesiewowych, wpływ profilaktycznych badań mammograficznych na zmianę strategii postępowania chirurgicznego, leczenie uzupełniające wczesnych zmian wykrytych w badaniach profilaktycznych, techniki i wskazania do wykonywania operacji „węzła wartowniczego”, rezonans magnetyczny kontra skryning mammograficzny, wpływ wczesnego wykrywania raka piersi na możliwość zastosowania leczenia oszczędzającego węzły chłonne dołu pachowego (procedura „węzła wartownika”), rola brachyterapii w uzupełniającym leczeniu wczesnych postaci raka piersi, rola radiologa i technika rtg  w mammograficznym skryningu raka piersi, współpraca patomorfologa w diagnostyce zmian wyłonionych w skryningu.
        W temacie raka szyjki macicy  poruszono m.in. takie zagadnienia, jak: rola fotodynamiki we wczesnym rozpoznaniu zmian nowotworowych na szyjce macicy i sromie, rola kolposkopii w etapie pogłębionym skryningu raka szyjki macicy, droga od infekcji wirusem HPV do karcinogenezy, rola mRNA HPV w diagnostyce zmian szyjki macicy, wartość diagnostyczna badania cytologicznego  a badanie histopatologiczne, radykalna histerectomia we współczesnej ginekologii onkologicznej, znaczenie kolposkopii i mikrokolposkopii w diagnostyce i leczeniu zmian w obrębie szyjki macicy.
        Niezależnie od tych dwóch wiodących tematów podczas sympozjum omówiono także badania w kierunku innych nowotworów, m.in. prowadzony w Gdańsku pilotażowy program badań przesiewowych w kierunku raka płuca oraz wpływ palenia tytoniu na rozwój, przebieg i leczenie raka głowy i szyi. Zastanawiano się ponadto, czy mężczyźni w Polsce są dyskryminowani w dostępie do onkologicznych programów przesiewowych? 
        Zarówno sesja naukowa, jak i panele dyskusyjne okazały się znakomitą formą wymiany doświadczeń i ocen na temat profilaktyki raka. Bez wątpienia przyczynią się też do uzupełnienia w strategii działania na najbliższe lata (m.in. o szersze finansowanie przez samorządy lokalne szczepień młodych dziewcząt przeciwko wirusowi HPV). Trudno bowiem nie uznać faktu, iż zdrowie publiczne jest wspólnym zadaniem, danym do realizacji nie tylko specjalistom nauk medycznych, lecz wszystkim, tym, którzy mają świadomość konsekwencji, jakie niosą ze sobą zaniedbania w tym względzie.
        A pokonferencyjne wnioski są jednoznaczne: profilaktyka i wczesne wykrywanie raka piersi i raka szyjki macicy to niezwykle skuteczna metoda walki z nim a wprowadzone programy skryningowe w sposób istotny zmieniają wskaźniki epidemiologiczne.