Jesteś tutaj: Home Aktualności Pacjent ze stomią - wyzwania pielęgnacyjne

Kontakt z nami ...

Zapraszamy do kontaktu
z nami. Tutaj znajdziecie Państwo przydatne adresy
i telefony.

Biuletyn Informacji Publ.

Zapraszamy do Biuletynu Informacji Publicznej Opolskiego Centrum Onkologii. Znajdziesz tutaj informacje o aktualnie prowadzonych przetargach.
Pacjent ze stomią - wyzwania pielęgnacyjne

 

 

Pielęgnacja stomii:
• nie jest wcale trudna i powinna być wykonywana samodzielnie przez pacjenta,
• jest warunkiem powrotu do aktywności sprzed operacji,
• podstawowe zasady pielęgnacyjne są takie same bez względu na typ przetoki,
• wymiana sprzętu powinna odbywać się w spokoju i w odpowiednich warunkach,
• pośpiech i niestaranność działają zawsze na szkodę pacjenta.
Właściwą pielęgnację stomii warunkuje:
• wiedza
• umiejętności
• doświadczenie
Dobór sprzętu stomijnego zależy od:
• rodzaju stomii
• powikłań
• wieku
• upodobań
Niezależnie od rodzaju stomii zawsze najważniejsza jest ochrona skóry!
Jaki powinien być odpowiedni sprzęt?
• dyskretny (czyli szczelny dla treści jelitowej i gazów),
• pewny i bezpieczny (ma skutecznie chronić skórę wokół przetoki),
• wygodny i komfortowy (nie może ograniczać aktywności życiowej).
Prawidłowa stomia
Prawidłowa stomia powinna:
• mieć różowo-czerwony kolor,
• być lekko wilgotna,
• mieć kształt zbliżony do okrągłego,
• wydalać odpowiednią do jej typu treść (kał lub mocz),
• skóra wokół niej powinna wyglądać jak w innych miejscach na brzuchu.
Na co należy zwracać szczególną uwagę w codziennej pielęgnacji stomii:
• na kolor i ukrwienie błony śluzowej stomii (obrzęk stomii, siny lub czarny kolor),
• na treść wydzieliny ze stomii (biegunka lub zaparcia, krew w kale),
• stan skóry wokół stomii (zaczerwienienie, podrażnienie, wyprysk, nadżerki, pieczenie lub swędzenie).
Wczesne powikłania stomii jelitowej:
ogólnoustrojowe:
• psychosocjalne
• seksualne
• metaboliczne
miejscowe:
• dermatologiczne
• chirurgiczne
Powikłania dermatologiczne:
Zapalenie skóry wokół stomii: reakcja zapalna skóry na działanie treści jelitowej (szczególnie przy illeostomi), która zawiera duże ilości kwasów żółciowych i soku trzustkowego.
Alergiczne zapalnie skóry: uczulenie na któryś ze składników sprzętu stomijnego.
Wczesne miejscowe powikłania chirurgiczne
Do wczesnych powikłań chirurgicznych należą:
• obrzęk stomii
• krwawienie z błony śluzowej stomii
• krwawienie ze światła przetoki
• niedokrwienie stomii
• martwica stomii
• wciągnięcie i wpadnięcie stomii
• zakażenie rany stomijnej lub ropień
• przetoka okołostomijna
Obrzęk stomii. To często występujące miejscowe chirurgiczne powikłania stomii. Jego przyczyną jest przeważnie ucisk na naczynia krwionośne, odżywiające stomię (np. zbyt wąski kanał stomijny), co powoduje zaburzenia krążenia krwi w obrębie wyłonionego jelita. W celu zmniejszenia obrzęku stomii można wykonywać przymoczki z kwasu bornego lub glukozy 5%.
Krwawienie z błony śluzowej stomii. Powierzchowne krwawienie z błony śluzowej stomii jest zjawiskiem dość powszechnym i niegroźnym. Spowodowane jest najczęściej podrażnieniem śluzówki przez sprzęt stomijny lub jej wysychaniem i późniejszym pękaniem. W większości przypadków systematyczne powlekanie powierzchni błony śluzowej wazeliną eliminuje tę dolegliwość.
Niedokrwienie stomii. Jest najczęściej spowodowane nieprawidłowym przygotowaniem jelita do wyłonienia, co wiąże się z niedostatecznym jego ukrwieniem, nadmiernym napięciem tętnic, zaopatrujących jelito w krew, lub zbyt wąskim kanałem w powłokach brzusznych przez który jest wyłoniona stomia. Przy niewielkiej martwicy pozostajemy przy obserwacji stomii.
Martwica stomii. Rzadkie, ale bardzo niebezpieczne powikłanie, które z reguły wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej. Martwica może dotyczyć części przetoki lub obejmować jej całość. Może wtedy dojść do wypadnięcia stomii, zacieku treści kałowej do jamy otrzewnowej oraz rozlanego zapalenia otrzewnej.
Wciągnięcie i wpadnięcie stomii. Efektem niedostatecznego „uwolnienia” jelita w trakcie operacji, a co za tym idzie jego nadmiernego napięcia, może być wciągnięcie stomii lub jej wpadnięcie. Wciągnięcie w znacznym stopniu utrudnia zabezpieczenie w sprzęt stomijny,a czasami zmusza do interwencji chirurgicznej.
Zakażenie rany stomijnej lub ropień. Nieprawidłowe wykonanie szwów formujących stomię może być przyczyną nieszczelności połączenia skóra-jelito, infekcji tkanki podskórnej i skóry wokół przetoki, a w następstwie zakażenia okołostomijnego lub ropnia. W tej sytuacji wymagane jest leczenie chirurgiczne (nacięcie i drenaż ropnia), uzupełnione antybiotykoterapią. W wielu przypadkach następstwem tego rodzaju powikłań są rozległe zmiany bliznowate, znacznie zniekształcające stomię lub rzadziej przetoka okołostomijna. Przetoka okołostomijna wymaga najczęściej leczenia operacyjnego, polegającego na wycięciu jej w całości i uformowaniu stomii od nowa.
List osoby, która 30 lat temu miała wyłonioną stomię jelitową
Nie można mieć wszystkiego
Ja już to wiem. Już przestałam gonić, rozpychać się łokciami, gromadzić rzeczy dla samej tylko chęci ich posiadania. Może i nie mam zbyt wiele, ale mam coś, co sprawia, że potrafię cieszyć się każdym dniem, potrafię po prostu czerpać radość z małych, codziennych przyjemności. Mam świadomość, że rzeczy nie są najważniejsze. Patrzę z dystansem na tych, którzy uganiają się w nienasyconej pogoni , by zrealizować wygórowane ambicje, zdobyć władzę lub przewagę nad innymi. Patrzę jak zjada ich życie. Ja już się nie śpieszę, nie zamartwiam. Wolę obserwować jak lśni rosa, a niebo odbija się w kałuży, posłuchać szelestu liści. Jestem tutaj przecież tylko na chwilę…Szukam małych przejawów szczęścia – spaceru po parku, przywitania z sąsiadem, uśmiechu syna, radości na twarzy wnuków, widoku kota wygrzewającego się w plamie słońca na podwórku. Nie myślę o tym czego mi jeszcze brak. Zastanawiam się nad tym co zrobić z tym co mam. Jak najlepiej to wykorzystać.
Ewa Laksy
Autorka jest magistrem pedagogiki z terapią pedagogiczną; jest pielęgniarką Oddziału Chirurgii Onkologicznej Opolskiego Centrum Onkologii Zofia Sośniak, Joanna Słowik

***

Joanna Słowik, Zofia Sośniak
Jak żyć ze stomią?
Pierwsza wizyta w Poradni Stomijnej po opuszczeniu Oddziału Chirurgicznego zalecana jest po 7- 14 dniach od zabiegu operacyjnego. Następne co 3- 6 miesięcy. Dalsze kontrole - co kilka miesięcy, w zależności od długości czasu posiadania stomii oraz od stanu pacjenta.
Pielęgniarka w Poradni Stomijnej, kontynuując proces rozpoczęty na oddziale chirurgicznym, uczy pacjenta samopielęgnacji stomii, utrzymania aktywności życia zawodowego, rodzinnego i społecznego. Ważne jest, aby pielęgniarka włączyła w proces nauki najbliższą rodzinę pacjenta. W tym też okresie pielęgniarka udziela pacjentowi i jego rodzinie wsparcia psychicznego, rad, wskazówek. Ułatwia tym samym rozwiązanie problemów pacjenta, powstałych w związku ze zmianą wyglądu własnego ciała, innego niż dotychczas miejsca wydalania stolca.
Pacjent zadaje pytania a pielęgniarka udziela odpowiedzi w bardzo taktowny sposób. Udzielając pomocy należy unikać pocieszania. Bardzo ważne jest też stworzenie odpowiedniej atmosfery, która pozwoli pacjentowi na wyrażanie obaw, lęku, emocji (gniew, płacz). Lęk rośnie i nigdy nie spada do zera. W przypadku stomii pacjent ma obniżone poczucie własnej wartości z powodu zależności od innych, ma obniżoną odporność psychiczną, wstydzi się. Rola pielęgniarki polega na tym, aby pomóc pacjentowi przywrócić szacunek do własnego siebie, przywrócić nadzieję, pomóc w opanowaniu bezradności, pobudzić do aktywności, stworzyć taką sytuację, aby pacjent sam zadbał o swoje zdrowie. Pomaga pacjentowi odczuć, że sama stomia nie spowoduje tego, że będzie gorszym ojcem, mężem czy matką. 
Najczęściej wyłaniane stomie to kolostomia, ileostomia i urostomia. Wiadomo  jak powinna wyglądać prawidłowa stomia, jednak czasem zdarzają się powikłania. Niektóre powikłania ujawniają się w późniejszym czasie; są to powikłania późne. Możemy do nich zaliczyć: wypadanie stomii (często z towarzyszącą przepukliną okołostomijną), zwężenie stomii, stomia wklęsła, różne powikłania skórne (od wysypki po ciężkie zapalenia skóry), czasem stomia umiejscowiona jest w fałdzie brzusznym co bardzo utrudnia pielęgnację, czasem również tworzą się tzw. wszczepy śluzówkowe.
Wypadnięcie stomii i przepuklina okołostomijna. Połączyłam te dwa powikłania, ponieważ bardzo często występują one wspólnie. W jednym i drugim przypadku przyczyną ich powstania jest zbyt szeroki kanał stomijny. Ponadto jeśli pacjent jest otyły, występują u niego zaparcia, przerost gruczołu krokowego, obturacyjne choroby płuc (występuje wówczas wzmożone ciśnienie wewnątrz brzucha), jeśli pacjent ma wiotkie powłoki brzuszne, to istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia przepukliny. Czasem dochodzi do wypadania stomii ze względu na nieprawidłowe jej umiejscowienie (poza mięśniem prostym brzucha) oraz z powodu złej techniki wykonania zabiegu.
Tendencja do wykonania zbyt dużego otworu w powłokach brzusznych dotyczy zwłaszcza zabiegów operacyjnych niezaplanowanych, np. w przypadku niedrożności jelita grubego. Kolejną przyczyną wypadania stomii może być nieodpowiednie ufiksowanie jelita do otrzewnej w pobliżu stomii. Przeprowadzenie szwu przez ścianę jelita może doprowadzić do powstania przetoki w tym miejscu. Powstanie tych powikłań zależy też od stanu zdrowia i budowy anatomicznej pacjenta.
Wypadnięcie stomii
Jeśli u pacjenta dojdzie do wypadnięcia stomii, powinien on położyć się i maksymalnie rozluźnić. Wówczas delikatnymi ruchami można stomię wprowadzić z powrotem do otworu. Ponadto pacjent powinien nosić pas brzuszny lub przepuklinowy, który zapobiega wypadnięciu jelita.
Wypadanie stomii rzędu 5-8 cm zwykle nie stanowi problemu klinicznego. Natomiast wypadanie rzędu 15-20 cm wymaga korekcji chirurgicznej z dwóch powodów. Po pierwsze istnieje niebezpieczeństwo zaburzeń ukrwienia jelita (wskutek nadmiernego napięcia krezki), a po drugie zaopatrzenie w sprzęt pomocniczy takiej stomii jest bardzo trudne, a czasami wręcz niemożliwe. Wypadnięcie stomii to sytuacja  niezwykle uciążliwa dla pacjenta i grozi mechanicznym uszkodzeniem jelita w czasie zakładania worka (zwłaszcza w tzw. zatrzaskowym systemie dwuczęściowym).
Istnieje kilka metod leczenia operacyjnego wypadania stomii, jednak  najskuteczniejszym sposobem jest usunięcie nadmiaru jelita i wykonanie stomii w sposób prawidłowy. Jeżeli wypadaniu stomii towarzyszy przepuklina okołostomijna często optymalnym wyjściem jest zmiana lokalizacji stomii. Jeżeli wypadaniu towarzyszy niedokrwienie stomii rodzaj zabiegu zależy od zakresu niedokrwienia. Gdy niedokrwienie sięga jelita poniżej powięzi należy wykonać laparotomię, ocenić dokładnie granicę niedokrwienia, wyciąć martwicze jelito, a następnie wykonać stomię od początku. Przepuklina okołostomijna występuje w dalszym okresie pooperacyjnym. Uwypuklenie się skóry wokół stomii może powodować jej deformację, a co za tym idzie dyskomfort życia. W tej sytuacji niezbędne jest noszenie pasa przepuklinowego. Jeżeli przepuklina utrudnia pielęgnację stomii lub powoduje bóle czy dyskomfort innego typu, a stan zdrowia pacjenta na to zezwala, lekarz może zaproponować zabieg operacyjny.
Przepuklina okołostomijna
Wszczepy śluzówkowe to implanty śluzówki jelita w pobliżu linii szwów śluzówkowo-skórnych. Do ich powstania może dochodzić w sytuacji mechanicznego podrażnienia, gdy zaopatrzenie stomijne znajduje się zbyt blisko szwów. Wszczepy śluzówkowe zazwyczaj nie stanowią problemu klinicznego. Można je usuwać przy pomocy elektrokoagulacji lub chirurgicznie.
Wszczepy śluzówkowe
Stomia w fałdzie brzusznym. Nieprawidłowa lokalizacja brzusznego odbytu przez wielu autorów zaliczana jest do powikłań stomii. Winna jest technika operacyjna i sposób przygotowania pacjenta  (brak wyznaczonego miejsca wyłonienia stomii przed zabiegiem operacyjnym). Aby tego uniknąć konieczne jest przed zabiegiem operacyjnym wyznaczenie miejsca  stomii na dzień przed planowanym zabiegiem w trzech pozycjach: leżącej, stojącej i siedzącej. Stomia umiejscowiona w dnie fałdu skórnego powoduje, że jej zaopatrzenie w sprzęt pomocniczy jest bardzo trudne, a czasami wręcz niemożliwe. Nieszczelność zaopatrzenia stomijnego jest powodem zmian zapalnych i owrzodzeń skóry. W ekstremalnych przypadkach wskazane jest operacyjne przeniesienie stomii w inne miejsce.
Stomia w fałdzie brzusznym
Zwężenie stomii. Powikłanie to powstaje jako konsekwencja zmian niedokrwiennych, częściowej martwicy stomii, zmian zapalnych toczących się w okolicy brzusznego odbytu lub nawrotu choroby Crohna. Często związane ono jest z błędem w technice wytwarzania stomii.    Niektórzy autorzy uważają, że umiarkowane zwężenie stomii może być korzystne, gdyż sprzyja kontrolowanemu oddawaniu stolca. Jeżeli stomia ulega stopniowemu zwężeniu można próbować mechanicznie ją poszerzać, wprowadzając do niej piąty palec, a następnie drugi. Jeżeli pomimo tych zabiegów przeprowadzanych codziennie stomia ulega dalszemu zwężeniu wskazana jest korekcja chirurgiczna. Zwężenie ok. 0,5 cm jest wskazaniem do operacji. Zabieg operacyjny polega na wycięciu bliznowatego pierścienia, uwolnieniu kikuta jelita od powłok i odcięciu zwężonego odcinka jelita wraz z krążkiem skóry.
Operację kończy prawidłowe uformowanie stomii. Jeżeli uwolniony kikut jelita jest zbyt krótki i nie pozwala na prawidłowe wykonanie stomii konieczna jest laparotomia w celu uruchomienia odpowiednio długiego odcinka jelita i uzyskania warunków dla prawidłowego uformowania brzusznego odbytu.
Zwężenie stomii
Stomia płaska. Jest najczęściej wynikiem nieprawidłowej techniki wyłonienia stomii (równo z płaszczyzną powłok brzusznych). Stomia taka wymaga dokładnej pielęgnacji, gdyż łatwiej może dojść do powikłań.
Stomia płaska
Zdarza się, że stomia płaska zmienia się w stomię wklęsłą. Pojawia się ona w sytuacji, gdy operowany pacjent jest wyniszczony chorobą podstawową, a podczas rekonwalescencji "przybiera na wadze" - obraz powłok brzusznych zmienia się. Stomia, która była prawidłowa lub płaska zmienia się na wklęsłą.
Taka stomia wymaga szczególnej pielęgnacji, sprzętu najwyższej jakości oraz umiejętnego zastosowania środków pielęgnacyjnych.
Stomia wklęsła
Powikłania skórne.
Alergiczne zapalenie skóry. Skóra wokół stomii jest podrażniona, zaczerwieniona, swędzi, piecze, boli, pojawiają się nadżerki, owrzodzenia, pęcherzyki lub wysypka. Zmiany te występują pod całą powierzchnią płytki stomijnej. Przyczyną zmian skórnych jest zazwyczaj alergia na jeden ze składników użytych do produkcji sprzętu stomijnego. Należy wtedy z pomocą pielęgniarki dobrać sprzęt innej firmy.
Zapalenie skóry wokół stomii.
W przypadku ileostomii może się ono pojawić mimo prawidłowej pielęgnacji, a związane jest z uszkodzeniem skóry przez enzymy, wydostające się ze stomii. Przedłużony kontakt skóry z enzymami (niekiedy wystarczą 2-3 godziny) prowadzi do powstania nadżerek i maceracji skóry. Pacjent odczuwa pieczenie i ból. Przy dużym uszkodzeniu naskórka może wystąpić małe krwawienie. Skóra zmieniona zapalnie powoduje, że sprzęt stomijny źle do niej przylega, odkleja się i powoduje dalsze jej uszkodzenie.  
W przypadku kolostomii przy prawidłowej pielęgnacji uszkodzenie skóry jest o wiele rzadsze. Chyba, że wystąpi biegunka. Wtedy luźny stolec także może uszkodzić skórę.
Dobrze dopasowany sprzęt stomijny w największym stopniu zabezpiecza przed wystąpieniem zapalenia. Jeżeli jednak problem taki wystąpi, to skóra wokół stomii powinna być odpowiednio pielęgnowana. Bardzo dobre wyniki daje stosowanie pasty uszczelniająco – gojącej. Pasta ta zawiera alkohol, dlatego podczas jej nakładania może pojawić się pieczenie.
Do poradni dla chorych ze stomią często trafiają pacjenci ze skórą odparzoną z powodu stosowania sprzętu o niewłaściwym rozmiarze. Średnica i kształt stomii są różne u różnych ludzi. Bezpośrednio po operacji stomia jest większa niż po kilku miesiącach. Po zdjęciu szwów wokół stomii (najczęściej 8 - 9 dzień po operacji), obrzęk śluzówki jelita zmniejsza się, a stomia zmienia swoją wielkość i kształt. Nie każda przetoka ma kształt idealnie okrągły, bywają stomie bardzo nieregularne. Dlatego ważne jest mierzenie stomii za pomocą miarki z papieru i wycinanie takiego otworu, jaki jest potrzebny. Zdarza się, że osoba ze stomią ciągle wycina taki otwór, jaki był właściwy zaraz po operacji, nie korygując go. Takie postępowanie powoduje, że po kilku tygodniach otwór jest najczęściej za duży, a zalegający na skórze stolec powoduje podrażnienia. W celu doprowadzenia do zagojenia zmian zapalnych, wystarczy skorygować wielkość i kształt wycinanego otworu.
Zapalenie skóry wokół stomii
Rady dla pacjentów.
Pacjent musi wiedzieć, że przed zmianą sprzętu należy:przygotować wszystkie niezbędne akcesoria oraz zachować kolejność wykonywania poszczególnych czynności. W podróż czy zwykły wyjazd za miasto, w plener –pacjent zawsze musi mieć przy sobie „niezbędnik”, czyli najpotrzebniejsze rzeczy w saszetce czy w placaku (woreczki, gaziki, chusteczki, worek, do którego można zapakować zużyty sprzęt).
Każde niepokojące zjawisko wokół stomii należy skonsultować z lekarzem bądź pielęgniarką stomijną.  Nie ma powikłania stomii, którego nie można wyleczyć. Warunkiem jest tylko wczesne zgłoszenie się do lekarza.
Na podst. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10.05.2003 r., Dz. U. nr 85 z dnia 16.05.2003 r., od 1 stycznia 2004 r. obowiązują jednolite limity miesięczne na sprzęt stomijny w całej Polsce.
I tak:
• kolostomia - 300 zł
• ileostomia - 400 zł
• urostomia - 480 zł
Wniosek na sprzęt stomijny wystawia lekarz specjalista lub lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Wniosek wydawany jest na miesiąc lub trzy miesiące. Musi być on potwierdzony przez właściwą komórkę organizacyjną NFZ. Na podstawie potwierdzonego wniosku chory może odebrać osobiście sprzęt stomijny w wybranym przez siebie sklepie specjalistycznym zaopatrzenia medycznego lub w punktach dystrybucji znajdujących się w szpitalach i poradniach stomijnych. Pacjenci ze stomią mają do wyboru sprzęt różnych producentów, zarówno krajowych, jak i zagranicznych. Firmy prowadzą wysyłkową sprzedaż swoich produktów,  pocztą kurierską do domu, także w ramach refundacji.
Istnieje Międzynarodowe Stowarzyszenie Stomijne (International Ostomy Association IOA), które jest organizacją powołaną dla poprawy jakości życia osób ze stomią i za cel stawia sobie szerzenie pełnej i bezpłatnej informacji dla wszystkich ludzi ze stomią, ich rodzin, lekarzy, pielęgniarek i lokalnych towarzystw stomijnych. Informacja dotyczy spraw medycznych, zaopatrzenia w sprzęt oraz zasad tworzenia nowych organizacji i towarzystw stomijnych. Stowarzyszenie zostało powołane do tego, by reprezentować interesy wszystkich ludzi ze stomią. IOA oświadcza, że wszystkie osoby posiadające stomię mają prawo do satysfakcjonującej jakości życia po operacji, a Karta Praw Osoby ze Stomią powinna być honorowana we wszystkich krajach świata.
Karta Praw Osoby ze stomią:
• Każdy pacjent przed operacją powinien uzyskać informacje, które pozwolą mu podjąć w pełni świadomą decyzję o operacji i dadzą wiedzę o korzyściach, wynikających z leczenia oraz zasadniczych aspektach życia ze stomią. 
• Stomia powinna być wytworzona w optymalnym dla pacjenta miejscu, zgodnie z zasadami medycznymi i z uwzględnieniem wszystkiego, co będzie sprzyjało komfortowi chorego. Takie jest podstawowe prawo pacjenta.
• Pacjent ma prawo do uzyskania wsparcia specjalistów medycznych i specjalistycznej opieki pielęgniarskiej zarówno w czasie pobytu w szpitalu, jak i po powrocie do domu.
• Osoba ze stomią ma prawo otrzymać pełną, bezstronną i obiektywną informację dotyczącą sprzętu stomijnego oraz zasad i sposobów zaopatrzenia w ten sprzęt.
• Osoba ze stomią ma prawo dokonywać wolnego wyboru sprzętu spośród dostępnego w danym kraju, bez jakiegokolwiek przymusu, skrępowania i ograniczeń.
• Osoba ze stomią ma prawo do informacji o krajowym towarzystwie stomijnym oraz do uzyskania wsparcia ze strony takiego towarzystwa.
• Osoba ze stomią ma prawo do uzyskania wszelkich informacji ważnych z punktu widzenia jej życia oraz pracy, ma prawo oczekiwać takich informacji dla rodziny i przyjaciół, aby wzrastała powszechna świadomość co do warunków, jakie są niezbędne do przystosowania do stomii, oraz do osiągnięcia przez osoby ze stomią zadowalającej jakości życia po operacji.
Źródło: Biuletyn Komitetu Organizacyjnego International Ostomy Association (czerwiec 1993r.)
Joanna Słowik,  Zofia Sośniak 
Autorki są pielęgniarkami Wojewódzkiej Przychodni Onkologicznej Opolskiego Centrum Onkologii, które ukończyły szkolenie specjalistyczne w zakresie opieki nad pacjentem ze stomią.

 
 
   
Copyrights 2014 Opolskie Centrum Onkologii
Wszelkie prawa zastrzeżone

Projekt i wykonanie: